
Ȁǹȇȉǹ ǼȆǿȈȉȇȅĭǾȈ ȈǼȇǺǿȈ
ȆĮȡĮțĮȜȠȪμİ ıȣμʌȜȘȡȫıIJİ ĮȣIJȒȞ IJȘȞ țȐȡIJĮ μİ ȀǼĭǹȁǹǿǹ īȇǹȂȂǹȉǹ țĮȚ ʌȡȠıĮȡIJȒıIJİ IJȘȞ ıIJȠ ʌȡȠȧȩȞ ȩIJĮȞ IJȠ İʌȚıIJȡȑȥİIJİ ȖȚĮ ıȑȡȕȚȢ.
ȈIJȠȚȤİȓĮ ȆİȜȐIJȘ
ǵȞȠμĮ:
ǼʌȓșİIJȠ:
ȅįȩȢ:
ǹȡ.:
ȉȠʌȠșİıȓĮ:
ȋȫȡĮ:
ȉȘȜ.:
ȈIJȠȚȤİȓĮ ȆȡȠȧȩȞIJȠȢ
ǹȡȚșμȩȢ μȠȞIJȑȜȠȣ:
ǹȡ. ıİȚȡȐȢ:
ǾμİȡȠμȘȞȓĮ ĮȖȠȡȐȢ:
ȆİȡȚȖȡĮijȒ ȕȜȐȕȘȢ:
ȉĮȤ. ĬȣȡȓįĮ:
ȉĮȤ. ȀȫįȚțĮȢ:
(ǾǾ/MM/ǼǼǼ)
(Ǿ ȖȞȒıȚĮ ĮʌȩįİȚȟȘ ǹȖȠȡȐȢ ʌȡȑʌİȚ ȞĮ ʌȡȠıĮȡIJȘșİȓ ıİ ĮȣIJȒȞ IJȘȞ țȐȡIJĮ İʌȚıIJȡȠijȒȢ ȫıIJİ ȞĮ İȓȞĮȚ ȑȖțȣȡȘ ȖȚĮ IJȘȞ İȖȖȪȘıȘ)
ȈIJȠȚȤİȓĮ ȆȡȠȧȩȞIJȠȢ
ǹȡȚșμȩȢ μȠȞIJȑȜȠȣ:
ǹȡ. ıİȚȡȐȢ:
ǾμİȡȠμȘȞȓĮ ĮȖȠȡȐȢ:
(ǾǾ/MM/ǼǼǼ)
ȆİȡȚȖȡĮijȒ ȕȜȐȕȘȢ:
(ȆĮȡĮțĮȜȫ țȡĮIJȒıIJİ ĮȣIJȩ IJȠ μȑȡȠȢ ȖȚĮ μİȜȜȠȞIJȚțȒ ĮȞĮijȠȡȐ)