XP SBC RU 538/00U.2 10-02-2004 10:20 Pagina 78

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Fecha de compra - Data di acquisto - Data da compra - Inköpsdat -

Køpedatum - Kjøpedato - Ostopäivä --

Datum nákupu - Data zakupu - Дата пpиобpетения

_________________20_____

Dealer’s name, address and signature

Nom, adresse et signature du revendeur

Naam, adres en handtekening v.d. verkoper

Name, Anschrift und Unterschrift des Händlers

Nombre, dirección y firma del distribuidor

Nome, indirizzo e firma del fornitore

Nome, endereço e assinatura da loja

Återförsäljarens namn, adress och namnteckning

Forhandlerens navn, adresse og underskrift

Myyjän nimi, osoite ja allekirjoitus

Jméno prodejce, adresa a podpis

Nazwa, adres punktu sprzedaży i podpis sprzedawcy

Jméno prodejce, adresa a podpis

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