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Postal Code / Code Postal*
Telephone / Téléphone*
Extension / Poste
Fax / Télécopieur
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Acheté le* (format JJ/MM/AAAA)
Purchased From / Acheté chez*
Product Category / Catégorie de produit*
Model / Modèle*
Serial Number / No de Série*
Fieldsmarked with a * are required. / Leschampsindiqués* sont requis.
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1. EN
FR
Pleaseindicateprimary useof thisproduct (select one)
Pourriezvousnousindiquer l’usageessentiel deceproduit : (un choix)
At home professional use
Personal use
Government / Institutional use
Small off ce (10 employeesor less)
Small corporation
Large corporation (100 employeesor more)
2. EN | How did you f rst becomeawareof thisproduct?(select one) |
FR | Comment |
Usage professionnel à la maison
Usage personnel
Utilisation par le gouvernement/lesinstitutions
Petit bureau (moinsde 10 employés)
Petite entreprise 
Grande entreprise (100 employéset plus)
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| Friend / Relative |
| Ami / parent |
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| Direct Mail |
| Message publiposté |
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| Trade Magazine |
| Revue commerciale |
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| Radio Ad |
| Annonce à la radio |
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| Dealer / Salesperson |
| Concessionnaire / Représentant desventes |
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| Newspaper ad |
| Annonce dansle journal |
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| BusinessMagazine |
| Revue d’affaires |
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| TVAd |
| Annoncestélévisées |
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| Retail Flyer |
| Pamphlet / publicité |
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| Consumer Report |
| Rapport destiné aux consommateurs |
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| Point of Purchase Display |
| Matériel point de vente |
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3. EN
FR
What productsareyou planning to purchasein thenext 12 months?(select all that apply)
Quelssont lesproduitsquevousprévoyezd’acheter dansles12 prochainsmois?(Parmi
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| Fax |
| Télécopieur |
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| All in One Machine |
| Tout en un |
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| Sewing Machine |
| Machine à coudre |
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| Printer |
| Imprimante |
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| Labelling Machine |
| Système d’étiquetage |
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4. EN
FR
Which of thefollowing factorsinf uenced your decision to purchasethisproduct?(select all that apply) Quelssont lesfacteursdedécision qui ont inf uencévotreachat ?(vouspouvez en sélectionner plusieurs)
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| Design / Appearance |
| Style / aspect |
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| Quality / Reliability |
| Qualité / f abilité |
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| Size / Weight |
| Taille / poids |
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| Price / Value |
| Rapport qualité / prix |
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| Features |
| Fonctionsspéciales |
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| Salesperson’sRecommendation |
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| Other Person’sRecommendation |
| Autre recommandation |
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| Étalage en magasin | |
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| Brother Advertisement |
| Annonce Brother |
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| Product Review |
| Rapport destiné aux consommateurs |
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