Metodo de Pago

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VISA (13 ó 16 dígitos)

 

 

 

 

 

 

Mastercard (16 dígitos)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Número de la tarjeta de crédito

 

 

 

 

 

Fecha de vencimiento (requerida)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Firma del portador de la tarjeta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fecha

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por favor escriba en letras de molde el nombre del portador de la tarjeta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nombre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N.º telefónico diurno

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Domicilio residencial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Unidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ciudad

Estado

 

 

 

 

 

 

 

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