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INCREASE
AUMENTO
AUGMENTER
ERHÖHEN
AUMENTO
5
5
44
33
22
1 1
0 0
LPM O2
DeVilbiss 4- and
Physician Information
Physician Name: _______________
Telephone:____________________
Address:______________________
Prescription Information
Name: _______________________
Oxygen liters per minute
at rest: ___________________
during activity: ____________
other: ____________________
Oxygen use per day
hours: _______________________
minutes: _____________________
Comments:____________________
DeVilbiss Oxygen Concentrator
Serial Number:
(check one)
❏
❏
❏
❏_______________________
Sunrise Medical Equipment
Provider Information
Set-Up Person:
____________________________
This instruction guide was reviewed with me and I have been instruct- ed on the safe use and care of the DeVilbiss Oxygen Concentrator.
Signature: ____________________
Date: ________________________
Información del médico
Nombre del médico: ____________
Teléfono: _____________________
Dirección: ____________________
Información de la prescripción Nombre:______________________
Litros de oxígeno por minuto
en reposo: ________________
durante actividad: __________
otra: _____________________
Uso de oxígeno por día:
horas: _______________________
minutos: _____________________
Comentarios: __________________
Concentrador de oxígeno DeVilbiss
Número de serie:
(marque uno)
❏
❏
❏
❏_______________________
Información del proveedor de
equipo médico en el hogar Sunrise
Medical
Persona que prepara el aparato:
____________________________
Esta guía de instrucciones se revisó conmigo y se me ha instruido en el uso y cuidado seguro del concentrador de oxígeno DeVilbiss.
Firma: _______________________
Fecha: _______________________
Renseignements relatifs au médecin
Nom du médecin: ______________
Téléphone:____________________
Adresse: ______________________
Renseignements relatifs à la pre- scription
Nom: ________________________
Litres d’oxygène par minute
Au repos: _________________
En activité: _______________
Autre: ____________________
Utilisation quotidienne d’oxygène:
Heures: ______________________
Minutes: _____________________
Commentaires:_________________
Concentrateur d’oxygène DeVilbiss
Numéro de série:
(Cochez un modèle)
❏
❏
❏
❏_______________________
Données sur le prestataire de ser-
vice
Nom de la personne qui a installé
l’appareil:
____________________________
Ce guide d’instructions a été révisé en ma présence et j’ai reçu les directives sur l’utilisa- tion sécuritaire et les soins à apporter au concentrateur d’oxygène DeVilbiss.
Signature: ___________________
Date: _______________________
Arztinformationen
Name des Arztes: ______________
Telefon: ______________________
Adresse: ______________________
Verschreibungsinformationen Name: _______________________
Sauerstoffliter pro Minute
im Ruhezustand: ___________
bei Aktivität: ______________
bei sonstigen
Zuständen: _________________
Sauerstoffanwendung pro Tag Stunden: _____________________
Minuten: _____________________
Bemerkungen: _________________
Seriennummer:
(zutreffenden ankreuzen)
❏
❏
❏
❏_______________________
Informationen zum verant-
wortlichen Ihren zuständigen
DeVilbiss Fachhändler
der das Gerät aufstellte:
____________________________
Diese Bedienungsanleitung wurde mit mir besprochen und ich wurde im sicheren Gebrauch und in der Wartung und Pflege des DeVilbiss Sauerstoffkonzentrators unterrichtet.
Unterschrift: __________________
Datum:_______________________
Informazioni del medico curante
Nome del medico ______________
Telefono______________________
Indirizzo _____________________
Informazioni relative alla pre- scrizione
Nome: _______________________
Litri di ossigeno per minuto a riposo
durante attività: ___________
altro: ____________________
Uso giornaliero dell’ossigeno ore:______________________
minuti:
Commenti: ________________
Concentratore di ossigeno DeVilbiss
Numero di serie:
(scegliere uno solo)
❏4 Litri con OSD
❏5 Litri
❏5 Litri con OSD
❏_______________________
Informazioni del fornitore della Sunrise
Medical Equipment
Installatore:
____________________________
Questo manuale di istruzioni è stato discusso con me ed ho rice- vuto le istruzioni necessarie per l’uso e la cura con misure di sicurezza del Concentratore di ossigeno DeVilbiss.
