WP-FXF500 修理依頼票
※ 予め29ページの「個人情報の取扱について」をご確認ください。 ※ 本紙は拡大コピーしてお使いください。
※ 下表の□は、該当する項目にチェック（✔）を入れてください。
フ | リ | ガ | ナ |
| 電 | 話 | 番 | 号 |
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お |
| 名 | 前 |
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| フ ァ ク ス 番 号 |
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ご |
| 住 | 所 | 〒 － |
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ボディ番号（機番）本体内側底面に記載
してある11けたの番号です。修理お問い合わ No. せ時にご連絡ください。
修理品への添付 | □保証書 |
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□（ | ） □（ | ） |
□（ | ） □（ | ） |
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故障内容（故障時の様子や発生頻度、症状など具体的にご記入ください） |
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お 見 積 も り □必要（修理金額 | 円以上見積もり） □不要 |
お見積もり連絡方法 □電話 □ファクス