CREPARTY-2017206911 15/05/12 14:00PAGE125

Date of purchase: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / Date d'achat / Fecha de compra / Data da compra / Data d'acquisto / Kaufdatum / Aankoopdatum / Købsdato / Inköpsdatum / Kjøpsdato / Ostopäivä / Data zakupu / Data vânzării / Įsigijimo data/ Ostukuupäev / Datum nakupa / Sorozatszám / Dátum nákupu / Pirkuma datums / Datum Kupovine / Datum kupnje / Data cumpărării / Datum nákupu / Tarikh pembelian / Tanggal pembelian / Ngày mua hàng/ Satın alma tarihi / Дата прпдажи / Дата прпдажу / Дата на закупуване / Датум на купуваое /

Сатылған мерзімі / Ηµεροµηνία αγοράς/ !"#"$%&'()* / วั นที่ /ซื้購買อ 日期 /購入日 / -:;<3/ «∞Ad«¡ ¢U¸¥a / ¢U¸¥a Ob ªd

Product reference: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / Référence du produit / Referencia del producto / Referência do produto / tipo de prodotto / Typnummer des Gerätes / Artikelnummer van het apparaat / Referencenummer / Produktreferens / Artikkelnummer / Tuotenumero / referencja produktu / Model / Gaminio numeris / Toote viitenumber / Tip aparata / Vásárlás kelte / Typ vyÅrobku / Produkta atsauces numurs / Model proizvoda / Oznaka proizvoda / Cod

produs / Produk rujukan / Referensi produk / Mã sản phẩm/ Ürün kodu / Мпдель / Мпдель / Мпдел на уреда / Мпделi / Κωδικός προιόνηος / +,-./ / รุ่ นผลิ ตภ์ั/ณฑ產品模型 / 製品レファレ

ンス番 / =>?3«∞JULq/ «∞LÔM∑ÓZ ±d§l / L∫Bu‰ JULq ±d§l

Retailer name & address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / Nom et adresse du vendeur / Nombre y dirección del minorista / Nome e endereço do revendedor / Nome e indirizzo delnegozzio / Name und Anschrift des Händlers / Naam en adres van de dealer / Forhandler navn & adresse / Återförsäljarens namn och adress / Forhandler navn og adresse / Jälleenmyyjän nimi ja osoite / Nazwa i adres sprzedawcy / Numele şi adresa vânzătorului / Parduotuvės pavadinimas ir adresas / Müüja kauplus ja aadress / Naziv in naslov trgovine / Tipusszám / Názov a adresa predajcu / Veikala nosaukums un adrese / Naziv i adresa maloprodaje / Naziv i adresa prodavca / Naziv i adresa prodajnog mjesta / Nume şi adresă vânzător / Název a adresa prodejce / Nama dan alamat peruncit / Nama Toko Penjual dan alamat / Tên và địa chỉ cửa hàng bán/ Satıcı firmanın adı ve adresi / Название и адрес прпдавца / Назва і адреса прпдавця / Търгпвки пбект / Назив и адреса на прпдавницата / СатушыныÏ аты жəне

мекен-жайы / Επωνυµία και διεύθσνζη καηαζηήµαηος / !"!#$%& !'(!'$)*+ , -!./0' / ชื่ อและที่ อยู่ ของห้ าง/ร้零านท售ี่商ซ的ื้店อ名和地址/販売店の名前、住所/ !" &'( ) /

≤UÂˬœ¸”îdœÁ≠dË‘/«ßrË´Mu«Ê°Uzl«∞∑πezW

Distributor stamp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cachet distributeur /Sello del distribuidor / Carimbo do revendedor / Timbro del negozzio / Händlerstempel / Stempel van de dealer / Forhandler stempel / Återförsäljarens stämpel / Forhandler stempel / Jälleenmyyjän leima / pieczęć sprzedawcy / Ştampila vânzătorului / Antspaudas / Tempel / Žig trgovine / Eladó neve, címe/ Razítko predajcu / Zīmogs / Pečat maloprodaje/ Pečat prodavca / Pečat prodajnog mjesta / Ştampila vânzătorului/ Razítko prodejce/ Cap peruncit / Cap dari Toko Penjual / Cửa hàng bán đóng dấu/ Satıcı Firmanın Kaşesi / Печать прпдавца / Печатка прпдавця / Печат на

търгпвския пбект / Печат на прпдавницата / СатушыныÏ мÓрі / Σθραγίδα καηαζηήµαηος / !"#"$,0&'12&%* / ตราประทั บของห้ าง/ร้ านที่/ 零ซื้售อ商 的 蓋 印 / 販売店印 / !" #$%/

≠¸ugLN¸ª¸bˆ/ª∑°Uzl«∞∑§ezW

125