Contour Design S67-T-R1 12/10 Total, Charge to credit card, Visa Mastercard, Signature Firma

Replacement Parts Order Form / Formulario para ordenar piezas de

repuesto / Formulaire de commande pour pièces de rechange

•Complete the following form. Your model number and date of manufacture must be included on the form to ensure proper replacement parts.

•Complete el siguiente formulario. Debe incluir en el formulario el número de su modelo y fecha de fabricación para asegurarse de que obtenga las piezas de repuesto adecuadas.

•Remplissez le formulaire suivant. Votre numéro de modèle et la date de fabrication doivent être inclus dans le formulaire pour garantir un échange de pièce approprié.

Model Number - No de modelo - Numéro du modèle

Date of Manufacture - Fecha de fabricación - Date de fabrication

Total:

Shipping & Handling* - Gastos de envío* - Port et manutention* :	$5.00
*$15.00 outside the continental U.S.

*U.S. $15,00 para fuera de continente de EE.UU

*$15 dollars US pour les clients résidant hors de la partie continentale des É.-U.

Sales Tax** - Impuestos** - T.V.A.** : **NC Residents Only 7%

**Residentes de North Carolina nomas 7%

** 7% pour les résidents de la Caroline du Nord uniquement.

Total Due - Total a pagar - Total à régler:

❑Check or money order (in US dollar) enclosed (payable to Kolcraft Enterprises, Inc.) Cheque o giro adjunto (a nombre de Kolcraft Enterprises, Inc.)

Chèque ou mandat postal (montant en dollar US) inclus (à l'ordre de Kolcraft Enterprises, Inc.)

❑Charge to credit card

Cobrar a la tarjeta de crédito - Débiter cette carte de crédit

❑Visa ❑ Mastercard

Account# - Cuenta No - N° compte:

3 Digit Security Code - 3 numeros de código de dígito de seguridad - Code de sécurité à 3 chiffres

Expiration Date - Fecha de vencimiento - Date d'expiration: /

Signature - Firma:

Ship to - Enviar a - Destinataire:

Name - Nombre - Nom

Address - Dirección - Adresse

City, State, Zip - Ciudad, Estado, Código postal - Ville, Province, Code postal

( )

Telephone - Teléfono - Téléphone

Email Address - Correo electrónico - Adresse courriel

Consumer Service: 1.800.453.7673	24
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