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Modello A

Spettabile I.S.P.E.S.L.

Dipartimento di_____________________

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Comunicazione ex articolo 19, comma 3 Decreto Legislativo 93/2000

Con la presente il sottoscritto Sig._____________________________________________

titolare della ditta__________________________________________________________

situata__________________________________________________________________

comunica la messa in servizio della seguente macchina per caffè:

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(data e luogo)

(firma del legale rappresentante)

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